El pasado 10 de mayo se celebró una reunión multidisciplinar del Área IX para trabajar en el Plan de Atención al Paciente Crónico Complejo. Trabajadoras sociales, enfermería (enfermería de enlace en el hospital y gestoras de casos en atención primaria) y médicos (de familia, de equipo de apoyo domiciliarios, geriatra y medicina interna), trabajan para crear vías de comunicación y cooperación entre ambos niveles asistenciales creando una red asistencial y de apoyo social tanto al paciente Crónico Complejo como a sus cuidadores.
La necesidad de impulsar este programa se debe a que, debido al envejecimiento poblacional y llegar las personas cada vez a mayor edad, hay pacientes que presentan varias enfermedades crónicas avanzadas que frecuentemente consultan en distintos niveles asistenciales por descompensaciones de estas o por solicitud de interconsultas con especialidades de lo más variadas.
Estás personas muchas veces son dependientes parcial o totalmente para las tareas cotidianas, y que en muchas ocasiones tienen ingresos próximos en el tiempo a causa de agudizaciones o complicaciones de sus patologías crónicas; lo que agrava, de forma temporal o permanente su autonomía.
Factores como la edad avanzada, estar polimedicados, tener varias enfermedades a la vez y vivir solo o con escaso apoyo familiar pueden añadirse a esta definición de Paciente Crónico Complejo. Se hace fundamental identificar a estos pacientes por parte de los servicios sociosanitarios y que se programen actuaciones con ellos y con sus cuidadores, de manera que seamos capaces de cubrir sus necesidades sanitarias y sociales, adelantándonos a sus complicaciones con el principal objetivo de que puedan estar en las mejores condiciones posibles, en su entorno más seguro y confortable; su domicilio.
Para ello en el Área IX se ha diseñado un protocolo y formado un equipo de trabajo multidisciplinar formado por trabajadoras sociales, enfermería y médicos de Atención Primaria y Hospitalaria del Área IX. La reunión del día 10 ha sido el pistoletazo de salida para la puesta en marcha del programa. Ya está disponible una interconsulta no presencial para que los médicos de atención primaria puedan consultar con un equipo formado por una geriatría y un médico especialista en medicina interna del hospital las dudas, mejorar los diagnósticos y ayudar al seguimiento y tratamientos de estos pacientes.
Además, el circuito se completa con las acciones de las trabajadoras sociales que se coordinan con los trabajadores y servicios sociales de los Ayuntamientos del Área para dar soluciones a los problemas sociales a los pacientes.
Uno de los objetivos del programa es tener localizados y controlados en una base de datos a todos los pacientes crónicos complejos del área para su mejor seguimiento, tratamiento y control. Además de este mejor seguimiento y tratamiento de estos pacientes, la meta final de este plan es prevenir sus descompensaciones físicas evitando ingresos hospitalarios y efectos adversos que aumenten su morbimortalidad. Se calcula que entre el 4% de la población pueden ser pacientes crónicos complejos, lo que supone que en el Área IX de Salud habría entre 2.172 usuarios potenciales de programa, la mayoría de la franja de edad de mayores de 75 años.
